Selvmord

Definisjon

Det er flere definisjoner av selvmord som brukes i den vestlige verdenen. Vi forholder oss til den amerikanske suicidologen Edwin Shneidman’s definisjon av selvmord:

I vår tid, i den vestlige verdenen, er selvmord en bevisst, selvpåført, tilintetgjørende handling som best kan forstås som en komplisert krisetilstand hos et individ med udekkete sentrale psykologiske behov. Individet definerer krisesituasjonen på en slik måte at selvmord sees som den beste løsningen.
— Edwin Shneidman, 1985
 

1. Mobiliseringsfasen

Mål: Skaffe oversikt over og kontakt med alle nære etterlatte som trenger psykososial oppfølging etter et selvmord, for å igangsette adekvat bistand så snart som mulig. Kalle inn og samordne de som skal være ansvarlige for hjelpen som ytes.

Virkemidler: Målsettingen oppnås gjennom skriftlige rutiner som er klare i forhold til varsling og henvisning, samt målgruppe for hjelpetiltak, og kriterier for oppfølging av etterlatte ved selvmord.

+ Varsling

Varsling skjer gjennom oppdaterte navne- og telefonlister over oppfølgingsansvarlige som danner utgangspunkt for varslingsrutinene:

  • Politiet får kjennskap til selvmordet (fra pårørende, lege, prest, etc.)
  • Politiet varsler kriseteamet og orienterer om selvmordet
  • Kriseteamets leder informerer resten av teamet om situasjonen for å sikre koordinert oppfølging
  • Etterlatte blir kontaktet av kriseteamet

+ Målgruppe og kriterier for oppfølging

Målgruppe og kriterier for oppfølging er etterlatte ved fullbyrdede selvmord, ikke selvmordsforsøk. (For oppfølging etter selvmordsforsøk fins egne rutiner tilknyttet sykehus – eks. Molde Sykehus og Haukeland Sykehus, og Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging (SSFF). Se også: Helsedirektoratet: Nasjonale faglige retningslinjer: Retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern, rapport. IS-1511, 2008).

  • Rutinene trer i kraft når et selvmord er varslet til kriseteamet.
  • Rutinene trer i kraft uavhengig av avdødes alder.
  • Etterlatte defineres som nærmeste berørte (foreldre, søsken, partner, kjæreste, etc.).
  • I tillegg til biologisk nærhet (nærmeste familie), kartlegges det hvem som stod avdøde nærmest. Vær spesielt oppmerksom på ungdom utenfor nær familie som kan ha stått avdøde nærmest av alle, og som kan være svært sårbar.
  • Arbeidsplass, skoleklasse, og andre ”minisamfunn” sikres ivaretakelse gjennom egne kriseplaner.
 

2. Akuttfasen

Mål: Dempe akuttreaksjon og begrense opplevelse av kontrolltap ved å redusere stress, gjøre akuttreaksjoner mulige å kontrollere, og reetablere en viss orden og struktur, slik at nærmeste etterlatte og evt. andre berørte på lengre sikt kan gjenvinne og gjenoppta tidligere funksjoner.

Virkemidler: Målsettingen oppnås gjennom klare skriftlige rutiner for emosjonell førstehjelp og ivaretakelse, informasjon og rådgivning, ritualer, mobilisering av sosial nettverksstøtte, og eventuelt organisering av praktisk eller juridisk hjelp.

+ Koordinering og ansvarsfordeling

  • Leder av kriseteamet leder/koordinerer oppfølgingen.
  • Prest og/eller politi varsler pårørende ved personlig fremmøte til hjemmet når andre enn pårørende finner avdøde.
  • Politi, prest, lege, evt. psykolog/psykiatrisk sykepleier drar hjem til nærmeste etterlatte umiddelbart etter varsling.
  • Obs! Fagfolk som tar kontakt må kjenne at de er handlingskompetente i den enkelte situasjonen (jfr. klare å takle særskilte traumatiske omstendigheter).

+ Arbeidsform

  • Direkte, i form av samtale for å kartlegge behov for hjelpetiltak, gjennomgang av hendelsesforløpet og støttesamtaler (se Tiltak).
  • Indirekte, i form av evt. råd og veiledning til involverte hjelpeinstanser (politi, lege, etc.), og skoler, arbeidsplasser mht. tilrettelegging for nære etterlatte.
  • Hjelp til å mobilisere nære sosiale nettverk som kan komme å være hos de etterlatte (se Ressurser og samarbeid).

+ Tiltak

  • Sørge for emosjonell førstehjelp gjennom omsorg, skjerming og informasjon. Emosjonell støtte og stressreduksjon vil være avgjørende før en kan nå etterlatte med annen informasjon (se Tiltak/emosjonell førstehjelp). Det er viktig at en ikke stimulerer til en samtale om de emosjonelle sidene ved selvmordet samme dag som den har skjedd, da dette kan forsterke minnene fra hendelsen. Søvn innen de seks første timene etterpå bør unngås av samme grunn.
  • En person i Kriseteamet (eks. lege, prest, psykolog, psykiatrisk sykepleier) går systematisk gjennom hendelsen med de nærmeste berørte. NB! Her er det viktig at informasjonen har utspring i innsatspersonell med førstehåndskunnskap om hva som har skjedd (evt. gi tilbud om at politi kommer og orienterer). Dette kan gjøres etter modell av debriefing eller defusing, og kan gjennomføres med enkeltpersoner eller grupper, for eksempel en familie (se Tiltak/debriefing).
  • Samtalen bør inneholde etterlattes beskrivelse av hendelsesforløp, sanseinntrykk, tanker og reaksjoner, og supplere berørte med faktaopplysninger rundt dødsårsak og omstendigheter rundt hendelsen. NB! Om en eller flere av familiens medlemmer (eller venner) har vært med å funnet eller sett den døde, må samtaler om disse inntrykkene gjennomføres atskilt fra dem som ikke har sett for å unngå unødvendig eksponering for detaljer.
  • Informere om vanlige reaksjoner på traumatiske hendelser og råd om hvordan disse kan dempes (www.krisepsyk.no/Temasider – selvhjelpsmetoder) (se Reaksjoner).
  • Unge og voksne gis psykopedagogisk informasjon og rådgiving som er avgjørende for å bidra til økt egenmestring for gradvis å komme tilbake til en normal hverdag der det går an å leve videre med sorgen og traumet. Avhengig av den enkelte berørte families situasjon, og enkeltindividets alder, tilstand, spørsmål og initiativ vil det variere en del hva man kan ta opp og informere om på hvilket tidspunkt. I løpet av akuttfasen og videreoppfølgingen er det en rekke temaer som de etterlatte kan forberedes på, gis forståelse for, lære eller opplyses om (se Tiltak/støttesamtaler).
  • Ha avklart på forhånd hvilke yrkesgrupper som har ansvar for hvilken type informasjon overfor de etterlatte og berørte. Det er nødvendig å presisere at både timing og mengde informasjon må tilpasses den enkeltes behov. Noe informasjon kan starte umiddelbart for noen men ikke hos andre, og tidlig gitt informasjon bør som regel gjentas senere.
  • Informasjonen bør vær både muntlig og skriftlig.
  • Informasjon om normale reaksjoner ved ”unormale hendelser”, og ”ivaretakelse av barn som etterlatte”, anbefales trykket opp og gitt til nærmeste berørte som skriftlig materiale.
  • Tilbud om følge til identifisering av avdøde og informasjon på sykehuset.
  • Råd om gjennomføring av syning, minnestund og begravelse (se Ritualer).
  • Dersom barn er nære etterlatte:
  • Råd mht. barn som pårørende, og barn og ritualer, (www.krisepsyk.no/Temasider – Sorg hos barn), og (se Ritualer).
  • Informere foreldre om barns reaksjoner og behov for støtte etter traumatiske dødsfall (www.krisepsyk.no /Temasider – Sorg hos barn og Søsken etter selvmord).
  • Hjelp til å informere barnet om det som har skjedd (www.krisepsyk.no/Temasider – Hvordan snakke med barn om selvmord?).
  • Undersøke om nær familie/sosiale nettverk er tilkalt for å bistå familien/nærmeste berørte gjennom de første døgnene. Mange etterlatte ved selvmord kan trenge døgnkontinuerlig tilstedeværelse fra nære venner/familie som ivaretar enkle fysiske behov, f.eks. at de får i seg mat og drikke, og legger seg til å hvile.
  • Vurdere behov for praktisk hjelp med krevende omsorgsoppgaver.
  • Medisinsk konsultasjon/behandling kan være nødvendig. Hyperventilering, akutte angsttilstander, besvimelser, el.lign. kan ses. Sedaterende behandling kan være nødvendig, men det er viktig at personer ikke blir medisinert unødvendig.
  • Dersom avdøde tok livet av seg ved skyting i hjemmet vil det være av avgjørende betydning at kriseteamet, i overensstemmelse med de etterlatte, tar ansvar for vask og rydding av inventar. Blir nærmeste berørte overlatt dette til seg selv, kan slik opprydding være svært traumatiserende for de etterlatte både på kort og lang sikt.
  • Vurdere behov for henvisning til spesialisthelsetjenesten, og vurdere behov for videre oppfølging (se Kartlegging).
  • Dersom avdøde var i arbeid, sørge for at vedkommendes arbeidsplass, samt etterlattes evt. arbeidsplass(er) blir orientert slik at de kan iverksette sine tiltaksplaner ved selvmord. Dette må skje i samarbeid med de etterlatte. Håndtert riktig kan kollegaer ved arbeidsplassene bli en viktig støtte for nærmeste berørte (se Ressurser/samarbeid/arbeidsplassen).

+ Tiltak for vennenettverk

  • Det er viktig med tiltak for venner når unge mennesker har tatt livet sitt, fordi det hos denne gruppen vil være økt risiko for ”smitteeffekt” for nye selvmord. Langt flere enn den berørte familien er som oftest rammet ved selvmord hos unge. Ungdomsgrupper søker sjelden hjelp for egen del, og kan slite med mange vonde reaksjoner på det som har skjedd (se Barn og unge, Sosial nettverksstøtte, og www.krisepsyk.no/Temasider – Unges situasjon ved selvmord). Ved tiltak for vennegrupper er det viktig å innhente og samarbeide med de etterlatte, dersom mulig. En skal også huske at venners deltakelse etter et selvmord kan være en betydelig støtte for den etterlatte familien. Aktuelle tiltak for å ivareta de unge kan være:
    • Gjennomgang av hendelsesforløp, normalisering av reaksjoner, og informasjon om selvhjelpsmetoder.
    • Fange opp ungdom som trenger tettere oppfølging (se Kartlegging).
    • Informasjon om selvmordet og hvordan det skjedde (dersom familien synes det er greit). Mange unge vil gjerne støtte opp om den nærmeste familien til sin avdøde venn, men kan være usikre på hvordan dette skal gjøres, og hjelp til å komme over den første barrieren kan være viktig. Her er det store forskjeller fra ungdomsmiljø til ungdomsmiljø.
    • Tilbud om informasjon til skole, og eventuelt arbeidsplass (i samråd med de etterlatte), for å redusere ryktespredning og engstelse.
    • Aktuelle tiltak:
    • – Råd om gjennomføring av ritualer, f.eks. organisering av besøk til dødsstedet (dersom ungdommene ikke allerede har gjort dette på egen hånd) (se Ritualer/”spontanalter”).
    • – Forberedelse på minnestund og begravelse, evt. være med å utforme (dersom nærmeste etterlatte ønsker det).
  • Informere om litteratur tilpasset aldersgruppen (eks. Ranheim, U. (2002) – ”Vær der for meg”, Bugge, K. (1997) – Også unge trenger støtte i sorgen. Eller : Ungdom og sorg. Brosjyre fra LUB, LEVE, Kreftforeningen og Vi som har et barn for lite).
  • Stimulere til at ungdom finner egne uttrykkskanaler for eksempel gjennom musikk (www.krisepsyk.no/Temasider – Unges situasjon ved selvmord/mestringsstrategier) eller via å lage Web-side for kondolanse.
  • Ettersom nære venner til ungdom som tar sitt liv er en høyrisikogruppe (bl.a. for nye selvmord) bør helsepersonell og andre være spesielt oppmerksomme dersom de har det vanskelig. Unge som sliter i stor grad bør screenes for depresjon og PTSD, eventuelt med kliniske intervju (se Kartlegging) og evt. henvises til spesialisthelsetjenesten basert på screeningsresultater.

+ Tiltak for skole eller barnehage

Tiltakene samkjøres med skolens eller barnehagens egne planer for kriser og dødsfall. Avhengig av hvilken nærhet og relasjon barna har hatt til den avdøde, må ulike tiltak vurderes:

  • Informere klasse eller barnehageavdeling (i samråd med de etterlatte og foreldre), for å starte bearbeiding, gjøre det lettere å forholde seg til de etterlatte og bidra til å hindre ryktespredning.
  • Gjennomføre ritualer for å minnes den som er død (se Ritualer og Ressurser og samarbeid/ skolen) (www.krisepsyk.no /Temasider – Sorg hos barn).
  • Forberedelse til å delta i begravelse, evt. også minnestund.
  • Aktiviteter i klasserom og barnehage for å la barna uttrykke tanker og savn, for eksempel gjennom tegning, snakke om det som har skjedd i grupper, felles oppmerksomhet til den omkomnes familie.
  • Vurdere behov for tilrettelagt undervisning, fritak fra prøver for barn som er pårørende.

+ Tiltak for helsepersonell eller hjelpere

I enkeltsaker er det vanligvis ikke nødvendig med oppfølging av innsatspersonell ved selvmord, men det er viktig med regelmessig gjennomgang omkring hvordan hjelpetiltakene fungerer. (I tilfeller der Kriseteamet blir særskilt berørt – se ”Tiltak for hjelpere” under Transportulykker.) Det kan også være sentralt å diskutere akuttforebyggende tiltak, dersom det i et avgrenset område skjer mange selvmord på kort, bl.a. for å diskutere hvorvidt forekomsten kan skyldes ”smitteeffekt”.

+ Tidsrammer og overføring til videre oppfølging

  • Akuttfasen da Kriseteamet iverksetter en del tiltak avsluttes ofte etter 1 uke (etter begravelsen).
  • Dersom kommunen har få innbyggere og er liten i utstrekning, vil det ofte være Kriseteamets fagpersoner som følger opp videre, fordi kommunen ofte ikke har mange andre profesjonelle å spille på. Teamet lager da en plan for videre oppfølging av familien eller ulike enkeltindivid eller grupper berørte. Har kommunen få innbyggere som bor spredt (eks. utkantkommuner) kan det være hensiktsmessig å forholde seg som i punktet under forutsatt at det fins fagpersoner i kommunen.
  • Dersom kommunen har mange innbyggere og de bor tett (eks. byer), knytter Kriseteamet kontakt til fagpersoner i kommunen som har ansvar for nærområdet som de berørte bor i. KT kan gi anbefalinger og råd for omfang og videre oppfølging basert på hva som til nå er gjort eller igangsatt av tiltak overfor de berørte.
  • Noen sentrale veiledende kriterier for hvem som særskilt skal følges opp videre:
    • voksne som nærmeste etterlatte
    • barn og unge som nære etterlatte
    • personer som har funnet avdøde
  • Noen sentrale kriterier som øker behov for videre og mer intensiv oppfølging:
    • høy sanseeksponering eller høy grad av traumatiske etterreaksjoner
    • individ/familier/grupper (eks. ungdom) med psykososiale vansker forut for selvmordet
    • foreldre som har mistet eneste barn
    • når en ser at voksenpersoner ikke er i stand til å fylle omsorgsroller, eks. overfor mindreårige barn eller gamle og syke
    • etterlatte med dårlig/lite sosialt nettverk
    • mennesker som tidligere har strevd med psykiske problemer eller lidd smertefulle tap
    • den siste som hadde kontakt med den som tok sitt liv
  • For å sikre mest mulig stabilitet for de berørte, bør den fra Kriseteamet (KT) som de har hatt mest kontakt med fortrinnsvis være kontaktperson for individet/familien også i den videre oppfølgingen. Denne personen bør kommunisere tett med fastlegen, som vil være sentrale i den videre oppfølgingen av enkeltindividet.
  • Leder av KT (evt. en annen ansvarlig i KT) bør ha ansvar for å påse at videre oppfølging kommer i gang og for eventuell overføring til andre instanser.
 

3. Den videre oppfølgingen

Mål: Gi etterlatte den psykososiale hjelp og støtte over tid som de trenger for gradvis å gjenoppta en normal hverdag. Bidra til å normalisere de etterlattes tanker, følelser og reaksjoner som en viktig del av sorgbearbeidelsen. Søke å hindre at den traumatiske opplevelsen får befeste seg som fysisk eller psykisk sykdom, eller gi unødvendig lidelse som vanskeliggjør deltakelse i arbeidsliv, skolegang, eller sosialt liv.

Virkemidler: Målsettingen oppnås gjennom klare skriftlige rutiner for regelmessig kontakt med nære etterlatte og ved sammen med dem å fortløpende vurdere behov for tiltak, videre undersøkelser og eventuelt gi nødvendig hjelp og støtte. Kontakt og tilbud om hjelp bør være der det første året etter selvmordet og for noen kanskje enda lengre.

+ Koordinering og ansvarsfordeling

  • Telefonkontaktrutinen sikres alle berørte familier ved selvmord gjennom en klart definert kontaktperson fra KT eller fastlegen. Denne personen koordinerer videre oppfølging.
  • Skole, arbeidsplass følger sine rutiner videre i det omfang som er skissert i den enkelte plan. (Skole har ansvar for ivaretakelse av berørt elev, mens arbeidsplassen ivaretar arbeidstaker som etterlatt.)

+ Arbeidsform

Direkte eller indirekte gjennom støttesamtaler, råd og veiledning, og vurdering av behov for videre oppfølging:

  • KT-etterlattemøte en måned etter dødsfallet.
  • KT-etterlattemøte tre måneder etter dødsfallet.
  • Telefonkontakt-rutine: f.eks. 2- 4-8-12 måneder etter dødsfallet.
  • Dersom nærmeste etterlatte signaliserer ulike behov for hjelp (medisinsk, traumeterapeutisk intervensjon, familierådgivning, spesifikk barnefaglig hjelp, sjelesorg, støttesamtaler, eller praktisk-, økonomisk eller juridisk hjelp) ved den rutinemessige henvendelsen fra KT-kontakten, henvender KT-kontakten seg til relevante hjelpeinstanser i kommunen og skaffer slik hjelp.

+ Tiltak

  • Videreføre påbegynte støttesamtaler fra prest, psykolog, psykiatrisk sykepleier, etc. Likeledes fortsetter medisinsk behandling/konsultasjon, praktisk avlastning etc., som er påbegynt i akuttfasen.
  • Videreføre forebygging av psykososiale vansker gjennom repetering/supplering av informasjon fra akuttfasen (se Tiltak/støttesamtaler) på KT-etterlattemøte en måned etter dødsfallet. Støttesamtalene i langtidsoppfølgingen vil avhenge noe av hva som er tatt opp i akuttfasen, og hva det har vært naturlig og riktig å vente med. Følgende tema vil likevel oftest være sentrale i langtidsoppfølgingen:
    • Sosiale omkostninger og følelse av å stå alene i sorgen
    • Andres forventninger om hvordan man bør forholde seg til tapet/traumet
    • Realistiske tidsperspektiver på sorg, reaksjoner og vansker
    • Slitasje på parforhold
    • Hvordan selvmordet kan påvirke videre samliv (dersom ikke partner døde)
    • Bekymring for mindreårige berørtes utvikling og reaksjoner
    • Den døde, savnet og tomrommet
    • Hvordan mestre hverdagen
    • Videre behov for praktisk hjelp/avlastning med små barn i familien
    • Familiens fungering i den nye situasjonen
    • Spørsmål rundt obduksjonsrapport
    • Hvordan takle merkedager og påminnere
  • Traumespesifikk kartlegging/screening av PTSD, angst, depresjon, og komplisert sorg iverksettes på KT-etterlattemøte tre måneder etter dødsfallet dersom noen ser ut til å ha det særlig vanskelig (se Kartlegging).
  • Vurdering av behov for forlenget sykemelding.
  • Rådgivning/veiledning: Håndtering av sorg-/krisereaksjoner; håndtering av samlivsvansker; håndtering av barns sorg.
  • Informasjon om viktigheten av å nyttiggjøre seg hjelp fra venner, familie, og øvrige sosiale nettverk.
  • Juridisk og økonomisk veiledning (Landsforeningen for etterlatte ved selvmord)
  • Kontaktetablering til andre berørte, eks. sorg- og støttegrupper/organisasjoner:
  • Der unge mennesker har tatt livet sitt:
    • Oppfølgingssamling for venner (eks. av ungdomsleder, lærer, prest) med fokus på livet videre, hvordan takle egne reaksjoner, kriterier for å søke mer hjelp og forsøk på å fange opp ungdom som trenger henvisning videre.
    • Oppfordre vennenettverk til å holde kontakt med unge etterlatte søsken/ foreldre.

+ Tidsrammer

  • Kontakten med de etterlatte bør vedvare i alle fall inntil årsdagen etter selvmordet.
  • Et viktig kriterium for avslutning av kontakt at de etterlatte opplever at de kan ta del i dagligliv og fritid uten at reaksjonene etter selvmordet hemmer deres deltakelse og livsutfoldelse.
  • Ideell hyppighet: KT-etterlattemøte etter en, og etter tre måneder fra dødsfallet, supplert med telefonkontakt-rutine: f.eks. 2- 4-8-12 måneder etter dødsfallet. Dette kan evt. følges opp av fastlegen i samarbeid med KT.
  • Dersom berørte uttrykker manglende interesse for kontakt, eks. i starten eller ved en av de foreslåtte kontaktpunktene, bør en respektfullt trekke seg, etter å ha bedt om lov til å kontakte vedkommende på et senere (angitt) tidspunkt. De berørte bør opplyses om den kunnskap man har om variasjoner i opplevelse av behov for hjelp over tid, samt det normale ved et svingende sorgforløp hos etterlatte ved selvmord. En må imidlertid også opplyse om at noen greier seg utmerket uten hjelp, og de må ikke sykeliggjøres. Dersom berørte ikke ønsker videre kontakt overhodet, bør de opplyses om personer eller telefonnumre som kan kontaktes ved eventuelt senere opplevd behov for hjelp.
  • Etter et år bør KT/fastlegen vanligvis kunne forholde seg mindre utstrekkende og aktivt med psykososial oppfølging overfor de etterlatte og fortsette klientkontakt/lege-pasientforholdet som tidligere. Ved tegn på isolasjon eller andre former for passivitet bør likevel den aktivt utstrekkende fasen fortsette utover det første året.

+ Kommentarer

Videreoppfølgingen består bl.a. i oppfølgingssamtaler som gradvis spres utover i tid. Disse må bl.a. ta opp familiekommunikasjon om dødsfallet, søskenreaksjoner, familiedynamikk, meningsaspekter og selvhjelpsmetoder. Fordi et selvmord innebærer et traume i tillegg til sorgen, er det viktig å vurdere om familiemedlemmer trenger oppfølging av psykolog for å få hjelp til mer spesifikke problemer. Det samme gjelder dersom sorgen er kronisk eller utsatt eller av andre grunner er blitt komplisert (se Reaksjoner). Etter at de første månedene har forløpt er det viktig at de etterlatte får tilbud om å bli med i sorggrupper. Dette gjelder selvfølgelig også søsken. Øvrige tilbud må igangsettes ved behov, ved at fagperson/kriseteam som har ansvar for oppfølgingen følger kommunens rutiner og avgjør, i samråd med den/de pårørende, hva som er nødvendig psykososial hjelp.

Hyppighet av kontakt må vurderes i hvert enkelt tilfelle, men ta sikte på kontakt i forbindelse med merkedager og høytider. Oppgaven for fagpersoner er å være realistisk i forhold til varighet av sorgprosess og være aktive i å tilby støtte og hjelp. Fra forskning vet vi at etterlatte har behov for å:

  • forsøke å forstå motiv og utløsende årsaker til selvmordet. (NB! Barn og unge har behov for alderstilpassede forklaringer/samtaler)
  • snakke om dødsfallet og opplevelser rundt det
  • sortere og sette ord på følelser og tanker, særlig skyld og skam
  • diskutere og få råd for å takle barns reaksjoner og vansker
  • få råd om praktiske og sosiale problemer

NB! I løpet av 2009 vil det bli utgitt en veileder om ”Tiltak for etterlatte ved selvmord”. Veilederen er laget av en arbeidsgruppe (G. Dieserud, K. Dyregrov & M. Rasmussen) ved Nasjonalt Folkehelseinstitutt i samarbeid med en ressursgruppe (bl.a. A. Dyregrov & L. Mehlum) på oppdrag fra Helsedirektoratet.